【在宅時医学総合管理料とは】
在宅時医学総合管理料とは診療報酬点数の項目の一つです。在宅医療において、在宅療養中の患者さんの全身状態を総合的に管理することを評価するものです。寝たきりまたは通院が困難なものに対して、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合に、訪問回数及び単一建物診療患者の人数に従い、所定点数を月１回に限り算定するものです。2006年から、24時間対応体制等を算定基準とする「在宅療養支援診療所」が新設され以降、次第に普及して来ています。
【在宅療養支援診療所とは】
在宅療養支援診療所とは、在宅医療を行うことにより特化した診療所です。厚生局へ届出が必要です。詳しくは関東信越厚生局東京事務所のホームページをご覧ください。
→https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/bu_ka/tokyo/index.html
【在宅療養支援診療所の点数】
在宅医療の診療報酬は、診療報酬改定のたびに、非常に複雑怪奇になりました。これは、居宅か施設か、在宅医療を行う体制が強化型の基準を満たすかどうか、入院施設があるかどうか、訪問頻度は月に1回か2回か、単一建物の診療患者の人数、がん患者かどうか、等、非常に多岐に渡るからです。
ざっくりと言うと、
・ベースとして月に一回の管理料、在宅時医学総合管理料（在総管）または施設入居時等医学総合管理料（施設総管）を算定
・訪問診療ごとに、在宅患者訪問診療料または往診料を算定
・その他の加算
と整理すると理解しやすいでしょう。それでもまだわかりにくいので諦めました。在宅医療に詳しい医療事務さんに聞きましょう。備忘録として、点数を以下にまとめました。
【在宅時医学総合管理料】
施設入居中ではない在宅患者さんには在宅時医学総合管理料を算定します。
在宅時医学総合管理料（月１回）
１ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
イ 病床を有する場合
( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 5,400点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 4,500点
③ ①及び②以外の場合 2,880点
( 2 ) 月２回以上訪問診療を行っている場合（( 1 )の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 4,500点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,400点
③ ①及び②以外の場合 1,200点
( 3 ) 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 2,760点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,500点
③ ①及び②以外の場合 780点
ロ 病床を有しない場合
( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 5,000点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 4,140点
③ ①及び②以外の場合 2,640点
( 2 ) 月２回以上訪問診療を行っている場合（( 1 )の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 4,100点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,200点
③ ①及び②以外の場合 1,100点
( 3 ) 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 2,520点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,380点
③ ①及び②以外の場合 720点
２ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（１に規定するものを除く。）の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 4,600点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 3,780点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 2,400点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 3,700点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,000点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 1,000点
ハ 月１回訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 2,300点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,280点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 680点
３ １及び２に掲げるもの以外の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月に２回以上訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 3,450点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,835点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 1,800点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 2,750点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,475点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 750点
ハ 月１回訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 1,760点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 995点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 560点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（診療所、在宅療養支援病院及び許可病床数が200床未満の病院（在宅療養支援病院を除く。）に限る。）において、在宅での療養を行っている患者（特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム又は有料老人ホームその他入居している施設において療養を行っている患者（以下「施設入居者等」という。）を除く。）であって通院が困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合に、訪問回数及び単一建物診療患者（当該患者が居住する建物に居住する者のうち、当該保険医療機関が訪問診療を実施し、医学管理を行っているものをいう。以下この表において同じ。）の人数に従い、所定点数を月１回に限り算定する。
２ 注１において、処方箋を交付しない場合は、300点を所定点数に加算する。
３ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。
４ 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して３月以内の期間、月１回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、１年を経過した患者については算定しない。
５ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。）に対して、１月に４回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者１人につき１回に限り、頻回訪問加算として、600点を所定点数に加算する。
６ 区分番号Ｃ００２－２に掲げる施設入居時等医学総合管理料を算定している患者については算定しない。
７ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ更に所定点数に加算する。
イ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 400点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 200点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 100点
ロ 在宅療養実績加算１
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 300点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 150点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 75点
ハ 在宅療養実績加算２
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 200点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 100点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 50点
８ ３について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。
９ ３を算定する患者であって継続的に診療を行っているものに対して、保険医療機関（診療所に限る。）が、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関において又は他の保険医療機関との連携により、常時往診を行う体制等を確保した上で訪問診療を行った場合に、継続診療加算として、216点を所定点数に加算する。
10 １のイの( 2 )及び( 3 )、１のロの(２)及び( 3 )、２のロ及びハ並びに３のロ及びハについて、別に厚生労働大臣が定める状態の患者については、包括的支援加算として、150点を所定点数に加算する。
11 区分番号Ｉ００２に掲げる通院・在宅精神療法を算定している患者であって、区分番号Ｃ００１に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１を算定しているものについては、別に厚生労働大臣が定める状態の患者に限り、算定できるものとする。
12 １のイの( 3 )若しくはロの( 3 )、２のハ又は３のハの場合であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、別に厚生労働大臣が定める患者に対して、情報通信機器を用いた診察（訪問診療と同日に行う場合を除く。）による医学管理を行っている場合に、オンライン在宅管理料として100点を所定点数に加えて算定できる。ただし、連続する３月は算定できない。
【施設入居時等医学総合管理料】
施設入居中の患者さんの場合は、施設入居時等医学総合管理料を算定します。
施設入居時等医学総合管理料（月１回）
１ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
イ 病床を有する場合
( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 3,900点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 3,240点
③ ①及び②以外の場合 2,880点
( 2 ) 月２回以上訪問診療を行っている場合（( 1 )の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 3,300点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,800点
③ ①及び②以外の場合 1,300点
( 3 ) 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 1,980点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,080点
③ ①及び②以外の場合 780点
ロ 病床を有しない場合
( 1 ) 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 3,600点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,970点
③ ①及び②以外の場合 2,640点
( 2 ) 月２回以上訪問診療を行っている場合（( 1 )の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 3,000点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,650点
③ ①及び②以外の場合 1,200点
( 3 ) 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 1,800点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 990点
③ ①及び②以外の場合 720点
２ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（１に規定するものを除く。）の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 3,300点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,700点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 2,400点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 2,700点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,500点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 1,100点
ハ 月１回訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 1,620点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 900点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 660点
３ １及び２に掲げるもの以外の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 2,450点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2,025点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 1,800点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 2,050点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1,125点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 850点
ハ 月１回訪問診療を行っている場合
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 1,230点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 675点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 510点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（診療所、在宅療養支援病院及び許可病床数が200床未満の病院（在宅療養支援病院を除く。）に限る。）において、施設入居者等であって通院が困難なものに対して、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合、訪問回数及び単一建物診療患者の人数に従い、所定点数を月１回に限り算定する。
２ 注１において、処方せんを交付しない場合は、300点を所定点数に加算する。
３ 施設入居時等医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。
４ 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して３月以内の期間、月１回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、１年を経過した患者については算定しない。
５ 施設入居時等医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。）に対して、１月に４回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者１人につき１回に限り、頻回訪問加算として、600点を所定点数に加算する。
６ 区分番号Ｃ００２に掲げる在宅時医学総合管理料を算定している患者については算定しない。
７ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ更に所定点数に加算する。
イ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 300点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 150点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 75点
ロ 在宅療養実績加算１
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 225点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 110点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 56点
ハ 在宅療養実績加算２
( 1 ) 単一建物診療患者が１人の場合 150点
( 2 ) 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 75点
( 3 ) ( 1 )及び( 2 )以外の場合 40点
８ ３について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。
【在宅患者訪問診療料】
在宅時医学総合管理料や施設入居時等医学総合管理料とは別に、在宅患者さんの訪問診療一回につき、在宅患者訪問診療料を算定します。
在宅患者訪問診療料（１日につき）
１ 同一建物居住者以外の場合 833点
２ 同一建物居住者の場合 203点
注１ １については、在宅で療養を行っている患者（当該患者と同一の建物に居住する他の患者に対して当該保険医療機関が同一日に訪問診療を行う場合の当該患者（以下この区分番号において「同一建物居住者」という。）を除く。）であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合（区分番号Ａ０００に掲げる初診料を算定する初診の日に訪問して診療を行った場合を除く。）に、当該患者１人につき週３回（同一の患者について、１及び２を併せて算定する場合において同じ。）を限度（別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者に対する場合を除く。）として算定する。この場合において、区分番号Ａ００１に掲げる再診料、区分番号Ａ００２に掲げる外来診療料又は区分番号Ｃ０００に掲げる往診料は、算定しない。
２ ２については、在宅で療養を行っている患者（同一建物居住者に限る。）であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合（区分番号Ａ０００に掲げる初診料を算定する初診の日に訪問して診療を行った場合を除く。）に、当該患者１人につき週３回（同一の患者について、１及び２を併せて算定する場合において同じ。）を限度（別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者に対する場合を除く。）として算定する。この場合において、区分番号Ａ００１に掲げる再診料、区分番号Ａ００２に掲げる外来診療料又は区分番号Ｃ０００に掲げる往診料は、算定しない。
３ 保険医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問診療を行う必要性を認め、計画的な医学的管理の下に、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問診療を行った場合は、注１及び注２の規定にかかわらず、１月に１回に限り、当該診療の日から14日以内に行った訪問診療については14日を限度として算定する。
４ ３歳未満の乳幼児又は３歳以上６歳未満の幼児に対して訪問診療を行った場合には、乳幼児加算又は幼児加算として、それぞれ400点を所定点数に加算する。
５ 患家における診療時間が１時間を超えた場合は、30分又はその端数を増すごとに、100点を所定点数に加算する。
６ 在宅で死亡した患者（往診又は訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した患者を含む。）に対してその死亡日及び死亡日前14日以内に、２回以上の往診又は訪問診療を実施した場合には、在宅ターミナルケア加算として、次に掲げる点数を、それぞれ所定点数に加算する。ただし、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算１又は在宅療養実績加算２として、それぞれ1,000点、750点又は500点を更に所定点数に加算する。
イ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
( 1 ) 病床を有する場合 6,000点
( 2 ) 病床を有しない場合 5,000点
ロ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（イに規定するものを除く。）の場合 4,000点
ハ イ及びロに掲げるもの以外の場合 3,000点
７ 往診又は訪問診療を行い、在宅で患者を看取った場合には、看取り加算として、3,000点を所定点数に加算する。
８ 患家において死亡診断を行った場合には、200点を所定点数に加算する。ただし、注７の加算を算定する場合は、算定できない。
９ 保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合又は海路による訪問診療を行った場合で、特殊の事情があったときの在宅患者訪問診療料は、別に厚生労働大臣が定めるところによって算定する。
10 往診料を算定する往診の日の翌日までに行った訪問診療（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が行ったものを除く。）の費用は算定しない。
11 訪問診療に要した交通費は、患家の負担とする。
【往診料】
往診料 720点
注１ 別に厚生労働大臣が定める時間において入院中の患者以外の患者に対して診療に従事している場合に緊急に行う往診、夜間（深夜を除く。）又は休日の往診、深夜の往診を行った場合には、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院（地域において在宅療養を提供する診療所がないことにより、当該地域における退院後の患者に対する在宅療養の提供に主たる責任を有する病院であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出たものをいう。以下この表において同じ。）等の区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ所定点数に加算する。
イ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの保険医が行う場合
( 1 ) 病床を有する場合
① 緊急に行う往診 850点
② 夜間（深夜を除く。）又は休日の往診 1,700点
③ 深夜の往診 2,700点
( 2 ) 病床を有しない場合
① 緊急に行う往診 750点
② 夜間（深夜を除く。）又は休日の往診 1,500点
③ 深夜の往診 2,500点
ロ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（イに規定するものを除く。）の保険医が行う場合
( 1 ) 緊急に行う往診 650点
( 2 ) 夜間（深夜を除く。）又は休日の往診 1,300点
( 3 ) 深夜の往診 2,300点
ハ イからロまでに掲げるもの以外の保険医療機関の保険医が行う場合
( 1 ) 緊急に行う往診 325点
( 2 ) 夜間（深夜を除く。）又は休日の往診 650点
( 3 ) 深夜の往診 1,300点
２ 患家における診療時間が１時間を超えた場合は、30分又はその端数を増すごとに、100点を所定点数に加算する。
３ 患家において死亡診断を行った場合は、200点を所定点数に加算する。
４ 保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合又は海路による往診を行った場合で、特殊の事情があったときの往診料は、別に厚生労働大臣が定めるところにより算定する。
５ 往診に要した交通費は、患家の負担とする。
６ 注１については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関の保険医が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算１又は在宅療養実績加算２として、100点、75点又は50点を、それぞれ更に所定点数に加算する。
【在宅がん医療総合管理料】
末期の悪性腫瘍の患者さんの場合は、こちらの在宅がん医療総合管理料を算定します。
在宅がん医療総合診療料（１日につき）
１ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
イ 病床を有する場合
( 1 ) 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合 1,800点
( 2 ) 処方せんを交付しない場合 2,000点
ロ 病床を有しない場合
( 1 ) 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合 1,650点
( 2 ) 処方せんを交付しない場合 1,850点
２ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（１に規定するものを除く。）の場合
イ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合 1,495点
ロ 処方せんを交付しない場合 1,685点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）において、在宅での療養を行っている末期の悪性腫瘍の患者であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に総合的な医療を提供した場合に１週を単位として算定する。
２ 患家において死亡診断を行った場合は、200点を所定点数に加算する。
３ 注２に規定する加算及び特に規定するものを除き、診療に係る費用は、在宅がん医療総合診療料に含まれるものとする。
４ 在宅がん医療総合診療に要した交通費は、患家の負担とする。
５ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算１又は在宅療養実績加算２として、150点、110点又は75点を、それぞれ更に所定点数に加算する。
【救急搬送診療料】
救急搬送診療料 1,300点
注１ 患者を救急用の自動車等で保険医療機関に搬送する際、診療上の必要から、当該自動車等に同乗して診療を行った場合に算定する。
２ 新生児又は６歳未満の乳幼児（新生児を除く。）に対して当該診療を行った場合には、新生児加算又は乳幼児加算として、それぞれ1,500点又は700点を所定点数に加算する。
３ 注１に規定する場合であって、当該診療に要した時間が30分を超えた場合には、長時間加算として、700点を所定点数に加算する。